Borang Pendaftaran Orang Berinsurans Bekerja Sendiri
Section A: Self-Employed Person Details
Bahagian A: Maklumat Orang Bekerja Sendiri
A1. Nama Penuh / Full Name:
A2. No. KPPN / Identity Card No:
A3 No. Telefon / Phone Number:
A4. Warganegara / Citizenship:
Malaysia
Pemastautin Tetap
A5. Jantina / Gender:
Lelaki / Male
Perempuan / Female
A6. Bangsa / Race:
Melayu
Cina
India
Lain-lain / Others
A7. Alamat / Address:
Poskod / Postcode:
Bandar / City:
Negeri / State:
A8. E-mel / Email:
Maklumat Waris / Next of Kin Details
Nama Waris:
Hubungan / Relationship:
No. Telefon Waris:
B1. Sektor / Sector:
Pengangkutan Penumpang
Pengangkutan Barangan & Makanan
Pertanian
Penternakan
Perhutanan
Perikanan
Makanan
Pembuatan
Pembinaan
Penjaja
Premis Perniagaan
Perniagaan Online
Teknologi Maklumat
Pemprosesan Data
Ejen
Perkhidmatan Professional
Perkhidmatan Sokongan
Kesenian
Penjagaan, Perawatan & Pemulihan Kesihatan
Perkhidmatan Isi Rumah
Jenis Pekerjaan:
B2. Pilihan Pelan / Choice of Plan:
Pelan 1 (RM13.10)
Pelan 2 (RM19.40)
Pelan 3 (RM36.90)
Pelan 4 (RM49.40)
B3. Bilangan Bulan Caruman:
B4. Jumlah Amaun Caruman (RM):
B5. Jenis Pembayaran / Payment Method:
Tunai
Upload Image A:
Upload Image B:
Hantar / Submit
